Заказчик (наименование)*

ФИО ответственного лица от Заказчика*

Адрес поставки изделия (включая регион, город, улицу, номер дома, номер офиса, почтовый индекс)*

Телефон для связи*

Адрес электронной почты*

Наименование оборудования (включая модель)*

Серийный номер*

Дата покупки (получения) оборудования*

Подробное описание неисправности*

Прикрепить файл

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*
* - обязательные поля